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Place of Birth FORMTEXT Country FORMTEXT City/Town FORMTEXT State/Province FORMTEXT 4. Permanent Home Address and Telephone Number (include apartment number, street, city, state or province, postal zone, and country) FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT 5. Full Name and Address of Spouse (if applicable) (postal box number unacceptable)Name (Last, First, Middle) FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT Address FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT Telephone Number FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT 6. Full Names and Addresses of Children, Parents, and Siblings (postal box number unacceptable)Name (Last, First, Middle) FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT Address FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT Relationship FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT Telephone Number FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT 7. List at Least Two Contacts in Applicant s Country of Residence Who Can Verify Information About Applicant (do not list immediate familymembers or other relatives) (postal box number unacceptable)Name (Last, First, Middle) FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT Address FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT Telephone Number FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT Paperwork Reduction Act Statement *Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 1 hour per response, including time required for searching existing data sources, gathering the necessary data, providing the information required, and reviewing the final collection. You do not have to provide the information unless this collection displays a currently valid OMB number. Send comments on the accuracy of this estimate of the burden and recommendations for reducing it to: U.S. Department of State (A/RPS/DIR) Washington, DC 20520.DS-158 Page 1 of 2 08-2006 WORK EXPERIENCE - PRESENTJob Title: FORMTEXT Date (mm-dd-yyyy) From FORMTEXT Date (mm-dd-yyyy) To FORMTEXT FORMTEXT Employer s Name and Address: FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT Telephone Number FORMTEXT Describe Your Duties FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT WORK EXPERIENCE - PREVIOUSJob Title: FORMTEXT Date (mm-dd-yyyy) From FORMTEXT Date (mm-dd-yyyy) To FORMTEXT FORMTEXT Employer s Name and Address: FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT Telephone Number FORMTEXT Describe Your Duties FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT WORK EXPERIENCE - PREVIOUSJob Title: FORMTEXT Date (mm-dd-yyyy) From FORMTEXT Date (mm-dd-yyyy) To FORMTEXT FORMTEXT Employer s Name and Address: FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT Telephone Number FORMTEXT Describe Your Duties FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT WORK EXPERIENCE - PREVIOUSJob Title: FORMTEXT Date (mm-dd-yyyy) From FORMTEXT Date (mm-dd-yyyy) To FORMTEXT FORMTEXT Employer s Name and Address: FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT Telephone Number FORMTEXT Describe Your Duties FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT I certify that I have read and understood all the questions set forth in this form and the answers I have furnished on this form are true and correctto the best of my knowledge and belief. I understand that any false or misleading statement may result in the permanent refusal of a visa or denial of entry into the United States.APPLIANTS’ SIGNATUREDATE (mm-dd-yyyy)DS-158 Page 2 of 2 08-2006 OMB APPROVAL NO. 1405-0144 Expires: 08/31/09 Estimated Burden: 1 hour `aúü ()*+56 &(*46:<PRT^`bdˆœÈÊÌõìãì××É×É×ÉÃ¸Ãª¸š¸Ã¸ÃŒ¸š¸Ã¸Ã~¸š¸Ér×É×rijCJUaJ5CJOJQJ^JaJjÔ5CJUaJjj5CJUaJj5CJUaJmHnHuj5CJUaJj5CJUaJ5CJaJ56CJOJQJ^JaJ5CJOJQJ^JaJ0JOJQJ^JCJOJQJaJjUmHnHu(@a©ûü)búóóêê…´xx Æü $Ife$$If–lÖ”åÖ´-€L, tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöööÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö4Ö laö $$Ifa$$¤<�a$$a$3J3ýýbd ÄÆÈšÌŠŠŠ$If Æü$Ife$$If–lÖ”6Ö´-L, tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöööÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö4Ö laö ÈÊò*>faÈULBL<�$If „~$If^„~ $$Ifa$„»¤ $If^„»ž$$If–lÖ”¡Ö\´ €ö!-V ÿÿÿÿvÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿvÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöööÖÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ4Ö4Ö laö Ìàâðò&(*<>@TVXbdf„†šœž¨ª®¶¸¼¾ÒûïæÚÏûæûÃæ´æ©Ïûæûæ´æ©Ïæû‘æ´æ©…w…wlf5CJaJj5CJUaJ56CJOJQJ^JaJ5CJOJQJ^JaJjŽCJUaJj$CJUaJCJOJQJ^JaJjCJUaJmHnHujºCJUaJCJOJQJ^JaJ6CJOJQJ^JaJjCJUaJj>CJUaJCJaJ$f„¬®¼ä öðRE;; „´$If^„´ Æü $Ifž$$If–lÖ”¦Ö\´ €ö!-V ÿÿÿÿvÿÿÿÿÿÿÿÿvÿÿÿÿÿÿÿÿ ÿÿÿÿÿÿÿÿ tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöööÖÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿ4Ö4Ö laö $If $$Ifa$ÒÔÖàâäæúüþ " $ & 0 2 4 6 8 ‚ œ ¢ à â ä 0 2 4 òç×çÑçÑÃç×çÑçÑµç×çÑ©‘ƒ‘ƒ‘wni]nj6CJUaJCJaJjCJUaJ>*CJOJQJ^JaJ56CJOJQJ^JaJ5CJOJQJ^JaJ5CJOJQJ^JaJ5CJ OJQJ^JaJ jÌ5CJUaJjb5CJUaJ5CJaJj5CJUaJmHnHuj5CJUaJjø5CJUaJ 4 6 8 â õïŒX~„ü„ÿ$If^„ü`„ÿc$$If–lÖÖ´-L, tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöööÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö4Ö laö $If „´$If^„´â ä B j ’ ¢ Ê ò <dŒ´Üšø††††||||| Æ¤ $If „H$If^„H „Ê$If^„Êe$$If–lÖ”ªÖ´-L,ÿÿÿÿ tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöööÖÿÖÿÖÿÿÿÿÖÿ4Ö4Ö laö 4 > @ B D X Z \ f h j l € ‚ „ Ž ’ ¢ ¤ ¸ º È Ê Ì à â ä î ð ò ô <>RTV`bdfzñèãèã×èñèãèãËèñèÆº¯èã£èãèã—èñèãèã‹èñèÆºèãèñèºèãj²CJUaJjHCJUaJjÞCJUaJjtCJUaJCJOJQJ^JaJ>*CJOJQJ^JaJCJaJj CJUaJj CJUaJCJaJjCJUaJjCJUaJmHnHu0z|~ˆŠŒŽ¢¤¦°²´¶ÊÌÎØÚÜÞàb ¢¤ÚÜðò ( * óêÛêÏêÊ¾êÛêÏêÊ²êÛêÏ§œ‚vÏêÊjêÊêÊ^êÊjÄCJUaJjZCJUaJ5CJOJQJ^JaJ56CJOJQJ^JaJ5CJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJjðCJUaJj†CJUaJCJaJ>*CJOJQJ^JaJjCJUaJmHnHujCJUaJjCJUaJ$ÜÞà¢õjˆ\„ü„ÿ$If^„ü`„ÿ‹$$If–lÖ”&ÖF´x<-ÄÿÿÿÿÿÿÿÿÄÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÄÿÿÿÿÿÿÿÿ tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöööÖÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÿÿÿ4Ö4Ö laö Æ¤ $If¢¤Ú * R z ¢ Ê ò Bj’ºâ šX „Ê$If^„Êe$$If–lÖ”³Ö´-L,ÿÿÿÿ tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöööÖÿÖÿÖÿÿÿÿÖÿ4Ö4Ö laö * , @ B D N P R T h j l v x z | ’ ” ž ¢ ¤ ¸ º ¼ Æ È Ê Ì à â ä î ð ò ô 024>@BDXöñåöÖöñöñÊöÖöñöñ¾öÖöñöñ²öÖöñöñ¦öÖöñöñšöÖöñöñŽöÖöñöñjªCJUaJj@CJUaJjÖ CJUaJjl CJUaJj CJUaJj˜ CJUaJjCJUaJmHnHuj. 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